《病床边的生硬人》 “救物化扶伤”的决策权变革

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《病床边的生硬人》 “救物化扶伤”的决策权变革
浏览:160 发布日期:2020-10-24

以医学伦理为背景的电影《周一早晨》(Monday Mornings 2013)剧照。

《病床边的生硬人》 作者:(美)戴维·J.罗思曼 译者:潘驿炜 版本:中国社会科学出版社·鼓楼新悦 2020年9月

  任何做事为创造它的做事编制都会形成特意知识、技艺,并经过区分走业内外塑造走业的合法性、权威。“专业人做专业事”,是社会大分工的一定条件和基础。在多多必要与人打交道的做事之中,大夫的专业知识权威是极高的,他们在病床边不消参考其他人的偏见,最后挑供的治疗方案极少受到患者或其家属指斥。

  然而,20世纪60年代,在美国诸类新兴社会活动之中,一场围绕生命伦理的诉求推翻了大夫的做事编制。法官、律师、形而上学家、伦理学家和社会学家等非医学人群进入了医学决策周围。“大夫仅与本身的患者和天主同在”的病床边图景自此渐走渐远,成为历史。历史学家罗思曼(David J. Rothman)在1991年的作品《病床边的生硬人》便所以医学史上这一历史性转向为主题。罗思曼自2005年以来多次访问中国,永远声援中国医师做事精神钻研。现在中译本出版,吾们照样能从历史性转向中望到特意知识与人文伦理以及医患有关无处不在的张力。

  下文作者从事医学社会学钻研,曾多次在医院做原野调查。祸患的是,在他撰文评论《病床边的生硬人》期间,罗思曼因永远罹患癌症已于8月30日往逝,享年83岁。谨以此祝贺。

  医学界内外的控制权之争

  2016年,吾在国内一家三甲医院做原野调查。来到医院之前,吾不息以为大夫的做事是治病救人。当吾跟着年轻大夫一首查房,陪着他们一首值班,吾才发现他们最主要的做事之一是写病历,以及找患者签字。在患者住院的时候,大夫们就会告知,“吾们会讲解一切能够的情况,但是末了怎么做照样要你本身决定”。批准做手术,签字;分歧意,也要签字。有人乐称,只要患者签字,他们做什么都能够。签完字,年轻大夫还要写进病历里。

  那时的吾相等不解,为什么不是最懂专业知识的大夫直接通知吾们答该怎么做?患者的签名和他们在医疗决策中的参与原形意味着什么?美国历史学家和生命伦理学家戴维·罗思曼教授的《病床边的生硬人》解答了吾的疑心。本书以美国二十世纪六七十年代的历史转型为例,通知吾们病人何以像今天如许参与到医疗决策中,大夫又何以在医疗文书和程序规则眼前束手束脚。

  传统的医疗决策奉临床经验和个案分析为圭臬,由大夫按照每一位患者的临床外现,结相符理论知识和幼我经验,挑出个体化的治疗方案。二战后,美国医学界还迎来了医学科研的“镀金时代”。身兼科学家和大夫的钻研者认为,科学实验同样倚赖他们基于专业知识的判定和自吾决策。所以,永远以来,大夫做事把临床治疗和科研活动都视为他们的自留地。其他外人无权插足,亦无需插足。大夫们坚信,竖立在希波克拉底誓言上的“床旁伦理学”能够保证大夫的道德水准,实现做事内部的自吾管理。

  六七十年代的社会变革以疾风骤雨般的气势横扫了医学界和他们所信念的价值理念。在随后几十年的时间里,美国医疗快步转入了“生硬人”的时代。“生硬人”在这边实际上有着两重含义。

  第一,大夫和医院在清淡人眼中变得越来越生硬。随着治疗技术和医学专长化的发展,大夫不再像以前相通融入本地社区的生活网络。大夫不再上门望病,反而是患者要住进在他们望来“与世阻隔”的医院病房。第二,病床边还展现了越来越多医学界之外的生硬人。以前,医疗决策只发生在医患之间。随着医疗技术愈发复杂,实践中的伦理逆境习以为常,病人权好题目引首了社会的普及关注。律师、法官和伦理学家最先监督大夫的临床实践。

  大夫变成生硬人,意味着“床边伦理学”及其所倡导的信任机制的失效。患者不再笃信生硬的大夫会为了他们的福祉竭尽辛勤。当人们无法再毫无保留地信任大夫,社会便最先追求整体收敛的新机制。由此,病床边的生硬人一反医学重视个案分析的传统思路,从形而上学、法学和伦理学的基本原则起程,为医疗决策设定了清淡化的程序和规则。罗思曼讲述的,就是外部力量如何为美国大夫穿上名为知情批准书、生命伦理学、审阅委员会和《患者权利法案》的束身衣。

  从实验室到复活儿病房

  为了表现医疗决策的复杂性,罗思曼选择了多线条的论述方式,带领吾们穿梭在实验室、病房、重症监护室和法庭,领略历史的云谲波诡。

  吾们的起程点是1966年。罗思曼将亨利·比彻发外于《新英格兰医学杂志》的“吹哨人”文章视为医疗决策转型的首点。这篇名为《伦理学与临床钻研》的论文揭露了22项已经发外的医学钻研中违背批准原则,陵犯被试生命健康的情况。罗思曼认为相通的情况源于二战期间强调主意而无视手腕,以整体益处侵入幼我权利的科研习惯。“吹哨人”所揭露的丑闻最后推动美国当局竖立了知情批准行为实验室的新规则,并竖立了同走评议的机构审阅委员会。

  接着,镜头切换到病床边。罗思曼先为吾们描述了二战前美国家庭大夫的现象以及社区医院的运作模式。而在六十年代之后,大夫在肄业和做事的过程中,自吾封闭于医疗机议和专业社群,和患者的距离越来越远。

  随后,罗思曼教授转向新兴的器官移植和生命维持技术,探讨它们对于医学伦理的冲击。器官移植改写了人们对于物化亡的界定,生命维持技术则引发了生存权与“求物化权”的争议。末了,1976年的卡伦·安·昆兰案是罗思曼考察的尽头。律师、官员、媒体和患者携手,在昆兰案中为医疗决策带来了关于一连或终止治疗的新规则。

  罗思曼围绕大夫控制权的主线,将分歧的场景、案例和人员都串联首来,表现了围绕医疗决策的伦理题目雄厚的图景。他透太甚歧不都雅点的交叉碰撞,在历史主线之外,表现了多元的社会认知,以此凸显生命伦理题目的复杂性。例如,在科学实验中,被试的权好很主要,但是科研人员同样坚信他们的钻研能造福更多的人。器官移植和医疗资源分配实在必要纳入公多的声音,但是大夫最熟识也最明了哪位患者更适当批准移植。拔失踪昆兰的呼吸机,吾们保障了家长的权利,但同时也能够侵入了患儿的生存权。这些题目很难有浅易的答案。罗思曼记录了分歧益处有关方的望法,然后以评论的方式挑醒:事情不止一壁。反向历史潮流的思考更难能难得。毕竟,整个病患权好活动首初也只是对大夫权威的微弱招架,经过多重力量的相符流才形成无可阻截的历史趋势。

  困在编制里的大夫与决策

  历史潮流并异国在六七十年代之后戛然而止。在后记中,罗思曼把书中描述的争取医疗决策自立性这一历史转型称为患者权利活动的第一阶段。而到了九十年代,患者权利活动步入了第二阶段,从民权活动演变成了消耗者革命。

  当代新闻技术降矮了知识的门槛,商业公司也添入了战场。大夫要面对患者和他们的律师,同时还要盯着账现在外,学会用经济、收好和成本的视角来打量本身的做事。外部控制有添无减,保险公司、制药公司、控费部分有了新的话语权。大夫和医疗决策越发困在编制里。

  但患者权利活动是否意味着大夫做事从此一蹶不振?原形并非如此。大夫的知识和地位上风让他们不会容易被推翻。即使有了知情批准程序,大夫也能经过其他方式来黑示或行使患者的偏见。意外候,伦理规范更像是“走过场”,维护了医疗决策在公多眼中的相符法性,却意外真的转折了实践方式。

  所以,吾们不及用“患者获胜”或“大夫退败”的零和思想来解读医疗决策的历史变革。除了律师、法官和伦理学家,还有更多的生硬人来弥补生命伦理学和法学模式重视幼我权利的局限。社会学家和人类学家能够通知吾们伦理审阅的实际运作方式和知情批准的实际逆境。经济学家和社会政策钻研者从整体益处和资源分配的角度追求医疗决策背后的公平性题目。为晓畅决编制逆境,吾们必要从伦理规范分析迈向社会实际分析。

  今天,患者权好活动早已超越国界,知情批准和程序公理的原则已经深入人心。这就是为什么吾在三甲医院里望到大夫们忙着跟编制、病历、文书、签字打交道。自然,《病床边的生硬人》的分析并不及浅易套用在中国情境中。中国大夫的做事自立性受到更多自上而下的控制。而中国的患者也匮乏制度化的渠道来外达诉求,私力施舍往往演变为暴力伤医或医闹。大夫则成了医疗体系组织逆境的“替罪羊”。

  《病床边的生硬人》聚焦于美国,相对而言无视了其异国家和国际社会的历史脉络。但不走否认的是,罗思曼实在刻画了历史发展的潮流。六七十年代奠定了八九十年代的根基,当代的医疗决策又能在八九十年代找到雏形。回顾历史,才能更好地理解当下的医疗逆境。这点启示对于经历了以前六十年波折发展的中国医疗来说尤其主要。

  □符隆文